内科・呼吸器科・アレルギー科　盛岡市　ゆい内科呼吸器科クリニック

WEB問診票

発熱・咳嗽の患者様は、ご来院前に問診票のご記入をお願いしております。
問診票を元に当院からお電話でご案内を致しますので、出来る限り正確な情報の記載をお願いいたします。ご記入頂いた個人情報は、診療の為に必要な範囲において使用致します。

*印は必須入力です。

【症状について】
受診状況*	初診再診
診察券番号（再診の方）
氏名（漢字）*
氏名（フリガナ）*
生年月日*
性別*	男女
郵便番号
住所
電話番号* (携帯電話等、必ず連絡の取れる電話番号)
職業
発熱または感染者との接触*	ありなし
三密の状況（最近1週間）*	ありなし
周囲に流行やクラスター	ありなし『あり』を選択の場合：上記『その他』を選択の場合：
保健所への相談	ありなし
流行地への往来	ありなし『あり』を選択の場合：
既往歴	ありなし病名：
生活習慣病	ありなし病名：
心疾患	ありなし病名：
がん・免疫低下	ありなし病名：
その他	ありなし病名：
服薬中の薬	ありなし
薬剤アレルギー	ありなし薬剤名：
食物アレルギー	ありなし食品名：
喫煙歴	ありなし本数（日）：年数：
妊娠	ありなし
授乳中	ありなし
経過	時間前から日前から週間前から症状出現後の服薬：ありなし上記『あり』を選択の場合：
鼻汁
味覚異常
嗅覚異常
咽頭痛
咳嗽
喀痰
息苦しさ
関節痛
筋肉痛
頭痛
倦怠感
悪寒
食欲
発熱　最高体温（℃）

上記内容で問診票を送信

お気軽にお問い合わせください TEL 019-631-1159 診療時間午前 9:00～12:30　午後 14:00～18:00
[ 水・土　午後休診 ][ 日・祝日　休診 ]